요약
유럽 소생술위원회 (ERC)와 ESICM (European Society of Critical Care Medicine)은 CPR의 과학 및 치료에 대한 2020 국제적 합의에 따라 성인을위한 이러한 호흡 후 치료 지침을 개발하기 위해 협력했습니다. 보장 된 주제는 심장 마비 후 증후군, 심정지 원인, 산소 및 환기 제어, 관상 동맥 주입, 혈역학 적 모니터링 및 관리, 발작 제어, 온도 제어, 일반 집중 치료 관리, 예후, 장기 결과, 재활, 재활, 재활, 재활 및 장기 기증.
키워드 : 심정지, 수술 후 소생술 치료, 예측, 지침
소개 및 범위
2015 년 유럽 소생술위원회 (ERC)와 ESICM (European Society of Critical Care Medicine)은 소생술 및 중환자 치료 의학에 발표 된 최초의 공동 초기 검사 치료 지침을 개발하기 위해 협력했습니다. 이 호흡 후 치료 지침은 2020 년에 광범위하게 업데이트되었으며 2015 년부터 출판 된 과학을 통합했습니다. 주제는 심장 체포 증후군, 산소 및 환기 제어, 혈역학 적 목표, 관상 동맥 주입, 표적 온도 관리, 발작 조절, 예후, 재활, 재활, 재활, 재활, 재활을 포함합니다. 장기 결과 (그림 1).
주요 변화의 요약
인사 후 즉각적인 후 치료 :
• 재병 후 처리는 위치에 관계없이 지속 된 ROSC (자발적인 순환의 회복) 직후에 시작됩니다 (그림 1).
• 병원 외 심정지의 경우 심장 마비 센터를 고려하십시오. 심정지의 원인을 진단하십시오.
• 심근 허혈의 임상 (예 : 혈역학 적 불안정성) 또는 ECG 증거가있는 경우, 관상 동맥 혈관 조영술이 먼저 수행됩니다. 관상 동맥 혈관 조영술이 원인 병변을 식별하지 못하는 경우, CT 인용 촬영 및/또는 CT 폐 혈관 조영술이 수행됩니다.
• 관상 동맥 혈관 조영술 전후에 입원 중 뇌와 가슴의 CT 스캔을 수행함으로써 호흡기 또는 신경계 장애의 조기 식별을 수행 할 수 있습니다 (관상 동맥 재관류 참조).
• 비소 이전에 신경 학적 또는 호흡기 원인을 암시하는 징후 또는 증상이있는 경우 (예 : 두통, 간질 또는 신경 학적 결함, 호흡 부족 또는 환자에서 기록 된 징후 또는 증상이있는 경우 폐의 CT 및/또는 혈관 조영술을 수행하십시오. 알려진 호흡기 조건).
1.기도와 호흡
자발적인 순환 후기도 관리가 복원되었습니다
• 자발 순환 (ROSC)의 회복 후기도 및 환기 지원이 계속되어야합니다.
• 일시적인 심정지, 정상 뇌 기능으로 즉시 복귀 한 환자 및 정상 호흡에는 기관 내 삽관이 필요하지 않을 수 있지만 동맥 산소 포화도가 94%미만인 경우 마스크를 통해 산소를 공급해야합니다.
• 기관 내 삽관은 ROSC 후 혼수 상태를 유지하는 환자 또는 심폐 소생술 중에 기관 내 삽관이 수행되지 않는 경우 진정 및 기계적 환기에 대한 다른 임상 적응증을 가진 환자에게는 기관 내 삽관을 수행해야합니다.
• 기관 내 삽관은 높은 성공률을 가진 숙련 된 연산자가 수행해야합니다.
• 기관 내 튜브의 올바른 배치는 파형 캡노 그래피로 확인해야합니다.
• 숙련 된 기관 내 삽관자가없는 경우, 숙련 된 삽관자가 이용 가능할 때까지 SGA (Supraglottic기도)를 삽입하거나 기본 기술을 사용하여기도를 유지하는 것이 합리적입니다.
산소 제어
• ROSC 후, 100% (또는 최대로 이용 가능한) 산소가 동맥 산소 포화도 또는 산소의 동맥 부분 압력을 안정적으로 측정 할 때까지 사용됩니다.
• 동맥 산소 포화도를 안정적으로 측정하거나 동맥 혈액 가스 값을 얻을 수 있으면 영감을받은 산소는 적정하여 94-98%의 동맥 산소 포화 또는 10 내지 13의 산소 (PAO2)의 동맥 부분 압력을 달성합니다. KPA 또는 75 ~ 100mmHg (그림 2).
• 后的低氧血症 Rosc osc (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• ROSC 후 고 산혈을 피하십시오.
환기 제어
• 동맥 혈액 가스를 얻고 기계적으로 환기 된 환자에서 말단 조석 CO2 모니터링을 사용하십시오.
• ROSC 후 기계적 인공 호흡이 필요한 환자의 경우, 환기를 조정하여 4.5 내지 6.0 kPa 또는 35 ~ 45mmHg의 이산화탄소 (PACO2)의 정상적인 동맥 부분 압력을 달성하기 위해 조정하십시오.
• PACO2는 저혈압이 발생할 수 있기 때문에 표적 온도 관리 (TTM)로 치료받은 환자에서 자주 모니터링됩니다.
• 혈액 가스 값은 항상 TTM 및 저온 동안 온도 또는 비 온온 보정 방법을 사용하여 측정됩니다.
• Tidal 부피 6-8 mL/kg의 이상적인 체중을 달성하기 위해 폐 보호 환기 전략을 채택하십시오.
2. 관상 동맥 순환
재관류
• ECG에서 심정지 및 ST- 세그먼트 상승의 의심 후 ROSC를 가진 성인 환자는 긴급한 심장 카테터 화 실험실 평가를 받아야합니다 (PCI는 표시된 경우 즉시 수행해야 함).
• ECG에 대한 ST- 세그먼트 상승이없는 병원 외 심정지 (OHCA)가있는 ROSC 환자에서 급성 관상 동맥 폐색 (EG, EG, EG, 혈역학 및/또는 전기적으로 불안정한 환자).
혈역학 적 모니터링 및 관리
• 모든 환자에서 덕트 동맥을 통한 혈압의 지속적인 모니터링을 수행해야하며 혈역학 적으로 불안정한 환자에서는 심장 출력 모니터링이 합리적입니다.
• 모든 환자에서 최대한 빨리 (가능한 한 빨리) 심 초음파를 수행하여 근본적인 심장 조건을 식별하고 심근 기능 장애의 정도를 정량화합니다.
• 저혈압을 피하십시오 (<65 mmhg). 표적 평균 동맥압 (MAP)은 적절한 소변 출력 (> 0.5 mL/kg*h 및 정상 또는 감소 된 락 테이트를 달성하기위한 평균 동맥압 (MAP)을 표적으로한다 (도 2).
• 혈압, 젖산염, SCVO2 또는 SVO2가 충분한 경우 33 ° C에서 TTM 동안 브래디카르 디아를 치료하지 않을 수 있습니다. 그렇지 않은 경우 목표 온도를 증가 시키지만 36 ° C보다 높지는 않습니다.
• 개별 환자의 혈관 내 부피, 혈관 수축 또는 근육 수축의 필요성에 따라 체액, 노르 에피네프린 및/또는도 부타민을 사용한 유지 관류.
• 심실 부정맥과 관련된 저칼륨 혈증을 피하십시오.
• 유체 소생술, 근육 수축 및 혈관 활성 요법이 부적절하고 기계적 순환 지원 (예 : 대동맥 내 풍선 펌프, 좌심실 보조 장치 또는 동정맥 외막 막 산소화)이 좌회전으로 인한 지속적인 심장 성 충격의 치료를 위해 고려할 수 있습니다. 심실 실패. 최적의 치료 옵션에도 불구하고 혈역학 적으로 불안정한 급성 관상 동맥 증후군 (ACS) 및 재발 성실 타키 카르 디아 (VT) 또는 심실 세동 (VF) 환자에서 좌심실 보조 장치 또는 체외 혈관 내 혈관 산소화가 고려되어야합니다.
3. 운동 기능 (신경 회복 최적화)
제어 발작
• 임상 경련 환자의 전기 공제를 진단하고 치료에 대한 반응을 모니터링하기 위해 electroencephalogram (EEG)을 사용하는 것이 좋습니다.
• 심장 마비 후 발작을 치료하기 위해 진정제 외에도 1 차 항 간질 약물로 레베 티라 세탐 또는 나트륨 발 프로 에이트를 제안합니다.
• 심정지 후 환자에서 일상적인 발작 예방을 사용하지 않는 것이 좋습니다.
온도 제어
• OHCA 또는 병원 내 심장 마비에 응답하지 않는 성인 (초기 심장 리듬)의 경우 TTM (Targeted Ondermal Management)을 제안합니다.
• 목표 온도를 최소 24 시간 동안 32 ~ 36 ° C 사이의 일정한 값으로 유지하십시오.
• 혼수 상태를 유지하는 환자의 경우 ROSC 후 최소 72 시간 동안 열 (> 37.7 ° C)을 피하십시오.
• 병원 전 정맥 내 차가운 용액을 체온을 낮추지 마십시오. 일반 집중 치료 관리-단기 활동 진정제 및 오피오이드 사용.
• TTM 환자에서는 신경 근육 차단 약물의 일상적인 사용을 피하지만 TTM 동안 심한 오한이있는 경우 고려 될 수 있습니다.
• 스트레스 궤양 예방은 심정지 환자에게 일상적으로 제공됩니다.
• 깊은 정맥 혈전증 예방.
• 使用胰岛素输注将血糖定位为 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol/L − (140-180 mg/dl 찾고 避免低血糖 ay (<4.0 mmol/l − <70 mg/dl)。
• TTM 동안 저급 장내 공급 (영양 사료)을 시작하고 필요한 경우 다시 빌딩 후 증가합니다. 36 ° C의 TTM이 목표 온도로 사용되는 경우, 장착 공급 속도는 TTM 동안 일찍 증가 할 수 있습니다.
• 우리는 예방 항생제의 일상적인 사용을 권장하지 않습니다.
4. 기존 예측
일반 지침
• 심정지로부터 소생 후 무의식적 인 환자에게는 예방 항생제를 권장하지 않으며, 환자의 친척에게 알리고 임상의를 기준으로 치료를 돕기 위해 임상 검사, 전기 생리학, 바이오 마커 및 영상화에 의해 신경 노코 인공이 수행되어야합니다. 의미있는 신경 학적 회복을 달성 할 가능성이 있습니다 (그림 3).
• 단일 예측 변수는 100% 정확하지 않습니다. 따라서 멀티 모달 신경 예측 전략을 권장합니다.
• 잘못된 신경 학적 결과를 예측할 때, 거짓 비관적 예측을 피하려면 높은 특이성과 정확도가 필요합니다.
• 임상 신경 학적 검사는 예후에 필수적입니다. 비관적 예측을 잘못 피하기 위해 임상의는 진정제 및 기타 약물에 의해 혼란 스러울 수있는 시험 결과의 잠재적 인 혼란을 피해야합니다.
• 환자가 TTM으로 치료할 때 매일 임상 검사가 옹호되지만, 최종 예후 평가는 다시 빌딩 후에 수행되어야합니다.
• 임상의는 자기 유발 예언 편견의 위험을 알고 있어야하며, 이는 특히 생명 유지 요법과 관련하여 치료 결정에 불량한 결과가 사용되는 지수 테스트 결과가 사용될 때 발생합니다.
• 신경 노동성 지수 검사의 목적은 저산소-허혈성 뇌 손상의 심각성을 평가하는 것입니다. 신경 노동 증은 개인의 회복 가능성을 논의 할 때 고려해야 할 몇 가지 측면 중 하나입니다.
멀티 모델 예측
• 주요 혼란 요인 (예 : 잔여 진정, 저체온증)이 제외 된 후에 만 수행 된 정확한 임상 검사로 예후 평가를 시작합니다 (그림 4)
• 혼란자가없는 경우, 72 시간 이내에 ROSC ≥ M≤3을 가진 혼수 환자가 다음 예측 변수 중 둘 이상이 존재하면 결과가 좋지 않을 수 있습니다. 72 시간 이상에서 동공 각막 반사, N20 SSEP ≥의 양측 부재 24 시간, 고급 EEG> 24 시간, 특이 적 뉴런 에놀 라제 (NSE)> 60 μg/L, 48 시간 및/또는 72 시간, 상태 Myoclonus ≤ 72 시간 또는 확산 뇌 CT, MRI 및 광범위한 저산소 부상. 이 징후의 대부분은 ROSC의 72 시간 전에 기록 될 수 있습니다. 그러나, 그들의 결과는 임상 예후 평가 시점에서만 평가 될 것이다.
임상 검사
• 임상 검사는 진정제, 오피오이드 또는 근육 이완제의 간섭에 취약합니다. 잔류 진정에 의한 가능한 혼란은 항상 고려되고 배제되어야합니다.
• ROSC 후 72 시간 또는 후에 혼수 상태에 빠진 환자의 경우, 다음 검사는 더 나쁜 신경계 예후를 예측할 수 있습니다.
• ROSC 후 72 시간 또는 후에 혼수 상태를 유지하는 환자의 경우, 다음 검사는 불리한 신경 학적 결과를 예측할 수 있습니다.
- 양측 표준 동공 광 반사의 부재
- 정량적 동공법
- 양쪽의 각막 반사 상실
- 96 시간 이내에 Myoclonus, 특히 72 시간 이내에 주 Myoclonus
또한 관련 간질 활동을 감지하거나 배경 응답 또는 연속성과 같은 EEG 징후를 식별하기 위해 Myoclonic Tics의 존재 하에서 EEG를 기록하는 것이 좋습니다.
신경 생리학
• 심정지 후 의식을 잃는 환자에서 EEG (electroencephalogram)가 수행됩니다.
• 높은 악성 EEG 패턴에는 주기적 배출 유무에 관계없이 억제 배경이 포함됩니다. 이러한 EEG 패턴을 TTM이 끝난 후 및 진정 후 예후의 지표로 사용하는 것이 좋습니다.
• ROSC 후 처음 72 시간 동안 EEG에 명확한 발작이 존재하는 것은 예후가 좋지 않다는 지표입니다.
• EEG에 대한 배경 반응 부족은 심정지 후 예후가 좋지 않다는 지표입니다.
• 대뇌 피질 N20 잠재력의 양측 체성 감각으로 인한 손실은 심정지 후 예후가 열악한 지표입니다.
• 임상 검사 및 기타 검사의 맥락에서 EEG 및 체성 감각 유발 전위 (SSEP)의 결과는 종종 고려됩니다. SSEP가 수행 될 때 신경 근육 차단 약물을 고려해야합니다.
바이오 마커
• 심정지 후 결과를 예측하기 위해 다른 방법과 함께 다양한 NSE 측정을 사용하십시오. 48 ~ 72 시간의 높은 값과 결합 된 24 ~ 48 시간 또는 72 시간의 높은 값은 예후가 좋지 않음을 나타냅니다.
이미징
• 관련 연구 경험이있는 센터의 다른 예측 자와 함께 심정지 후 심정지 후 신경 학적 결과를 예측하기 위해 뇌 영상 연구를 사용하십시오.
• 뇌 CT에 대한 회색/백질 비율의 현저한 감소 또는 뇌 MRI에 대한 광범위한 확산 제한에 의해 나타나는 일반화 된 뇌 부종의 존재는 심정지 후 신경계 예후가 열악하다는 것을 예측합니다.
• 영상 소견은 종종 신경계 예후를 예측하기위한 다른 방법과 함께 고려됩니다.
5. 생명을 유지하는 치료를 중단하십시오
• 생명 유지 요법 (WLST)의 철수 및 신경 학적 회복의 예후 평가에 대한 별도의 논의; WLST 결정은 연령, 동반 질환, 전신 장기 기능 및 환자 선택과 같은 뇌 손상 이외의 측면을 고려해야합니다.
의사 소통을위한 적절한 시간, 심정지 후 장기 예후를 할당
팀 내의 치료 수준은 친척과 신체적 및 비 관계형 기능 평가를 결정하고 수행합니다. 퇴원 전 신체 장애에 대한 재활 요구의 조기 탐지 및 필요할 때 재활 서비스 제공. (그림 5).
• 다음을 포함하여 퇴원 후 3 개월 이내에 모든 심정지 생존자에 대한 후속 방문을 조직하십시오.
- 1.인지 문제에 대한 스크린.
2. 기분 문제와 피로를 스크리닝하십시오.
3. 생존자와 가족에게 정보와 지원을 제공합니다.
6. 장기 기증
• 장기 기증에 관한 모든 결정은 지역 법적 및 윤리적 요구 사항을 준수해야합니다.
• ROSC를 만나 신경 학적 사망 기준을 충족하는 사람들을 위해 장기 기증을 고려해야합니다 (그림 6).
• 신경 학적 사망 기준을 충족하지 않는 동시 환기 환자에서, 수명 종료 치료를 시작하고 생명 지원을 중단하기로 결정한 경우 순환 체포 당시 장기 기증을 고려해야합니다.
후 시간 : 7 월 -26-2024