요약
유럽 심폐소생술 위원회(ERC)와 유럽 중환자 의학회(ESICM)는 2020년 심폐소생술 과학 및 치료에 관한 국제 합의에 따라 성인 심폐소생 후 관리 지침을 공동으로 개발했습니다. 이 지침은 심정지 후 증후군, 심정지 원인 진단, 산소 및 환기 조절, 관상동맥 주입, 혈역학적 모니터링 및 관리, 발작 조절, 체온 조절, 일반적인 중환자 관리, 예후, 장기적인 결과, 재활 및 장기 기증 등의 주제를 다룹니다.
핵심어: 심정지, 수술 후 소생술, 예측, 지침
소개 및 범위
2015년 유럽 심폐소생술 위원회(ERC)와 유럽 중환자 의학회(ESICM)는 협력하여 최초의 심폐소생 후 관리 공동 지침을 개발했으며, 이는 학술지 'Resuscitation and Critical Care Medicine'에 발표되었습니다. 이 심폐소생 후 관리 지침은 2020년에 대폭 개정되었으며, 2015년 이후 발표된 연구 결과를 반영하고 있습니다. 주요 내용은 심정지 후 증후군, 산소 및 환기 조절, 혈역학적 목표, 관상동맥 주입, 목표 체온 관리, 발작 조절, 예후, 재활 및 장기 결과 등입니다(그림 1).
주요 변경 사항 요약
심폐소생술 직후 처치:
• 소생 후 치료는 위치에 관계없이 자발순환회복(ROSC)이 지속된 직후에 즉시 시작됩니다(그림 1).
• 병원 밖 심정지 발생 시 심정지센터 이송을 고려하십시오. 심정지의 원인을 진단하십시오.
• 임상적 소견(예: 혈역학적 불안정)이나 심전도상 심근 허혈의 증거가 있는 경우, 관상동맥 조영술을 먼저 시행합니다. 관상동맥 조영술로 원인 병변을 확인할 수 없는 경우, CT 뇌조영술 및/또는 CT 폐혈관 조영술을 시행합니다.
• 호흡기 또는 신경계 질환의 조기 발견은 입원 중, 관상동맥 조영술 전후에 뇌와 흉부의 CT 촬영을 통해 가능합니다(관상동맥 재관류 참조).
• 심정지 발생 전에 신경학적 또는 호흡기 질환을 시사하는 징후나 증상(예: 두통, 간질, 신경학적 결손, 호흡곤란, 또는 기존 호흡기 질환이 있는 환자에서 확인된 저산소증)이 있는 경우 뇌 CT 촬영 및/또는 폐 혈관조영술을 시행하십시오.
1. 기도와 호흡
자발순환 회복 후 기도 관리
• 자발순환회복(ROSC) 후에도 기도 및 인공호흡기 지원을 지속해야 합니다.
• 일시적인 심정지를 겪었으나 뇌 기능과 호흡이 즉시 정상으로 회복된 환자는 기관내 삽관이 필요하지 않을 수 있지만, 동맥혈 산소포화도가 94% 미만인 경우 마스크를 통해 산소를 공급해야 합니다.
• 심폐소생술 후 자발순환회복(ROSC) 후에도 혼수상태가 지속되는 환자 또는 진정 및 기계환기가 필요한 다른 임상적 적응증이 있는 환자의 경우, 심폐소생술 중 기관내삽관이 시행되지 않으면 기관내삽관을 시행해야 합니다.
• 기관내 삽관은 성공률이 높은 숙련된 시술자가 시행해야 합니다.
• 기관내 튜브의 정확한 위치는 파형 카프노그래피를 통해 확인해야 합니다.
• 숙련된 기관내 삽관 전문가가 없는 경우, 숙련된 삽관 전문가가 도착할 때까지 성문상 기도 유지기(SGA)를 삽입하거나 기본적인 기법을 사용하여 기도를 유지하는 것이 합리적입니다.
산소 조절
• 심폐소생술 후 회복(ROSC)이 이루어지면 동맥혈 산소포화도 또는 동맥혈 산소분압을 정확하게 측정할 수 있을 때까지 100% (또는 최대 가용) 산소를 공급합니다.
• 동맥 산소 포화도를 확실하게 측정하거나 동맥혈 가스 값을 얻을 수 있게 되면, 흡입 산소량을 조절하여 동맥 산소 포화도를 94~98%로, 동맥 산소 분압(PaO2)을 10~13kPa 또는 75~100mmHg로 맞춘다(그림 2).
• 避免ROSC后低氧血症(PaO2 < 8kPa 또는 60mmHg).
• 자발순환회복 후 과산소혈증을 피하십시오.
환기 제어
• 기계 환기 중인 환자에게 동맥혈 가스를 측정하고 호기말 이산화탄소 모니터링을 실시합니다.
• 자발순환회복 후 기계환기가 필요한 환자의 경우, 동맥혈 이산화탄소 분압(PaCO2)이 4.5~6.0kPa 또는 35~45mmHg의 정상 범위가 되도록 환기량을 조절하십시오.
• 목표 체온 조절(TTM) 치료를 받는 환자에서는 저탄산혈증이 발생할 수 있으므로 PaCO2를 자주 모니터링합니다.
• 저체온 치료(TTM) 및 저온 치료 중에는 항상 온도 보정 또는 비온도 보정 방법을 사용하여 혈액 가스 수치를 측정합니다.
• 폐 보호 환기 전략을 채택하여 이상 체중 1kg당 6~8ml의 일회 호흡량을 달성하십시오.
2. 관상동맥 순환
재관류
• 심정지가 의심되고 심전도에서 ST 분절 상승이 나타난 후 자발순환회복(ROSC)이 발생한 성인 환자는 긴급 심장 카테터 검사를 받아야 합니다(필요한 경우 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 즉시 시행해야 함).
• 심전도에서 ST분절 상승이 없는 병원 밖 심정지(OHCA) 환자 중 자발순환회복(ROSC)이 이루어졌고 급성 관상동맥 폐색 가능성이 높은 것으로 판단되는 환자(예: 혈역학적 및/또는 전기적으로 불안정한 환자)의 경우, 응급 심장 카테터 시술을 고려해야 합니다.
혈역학적 모니터링 및 관리
• 모든 환자에게서 동맥관을 통한 혈압의 지속적인 모니터링을 시행해야 하며, 혈역학적으로 불안정한 환자에게서는 심박출량 모니터링을 시행하는 것이 적절합니다.
• 모든 환자에게 가능한 한 빨리 심초음파 검사를 시행하여 기저 심장 질환을 확인하고 심근 기능 장애 정도를 정량화해야 합니다.
• 저혈압(65mmHg 미만)을 피하십시오. 적절한 소변량(0.5mL/kg*h 초과 및 정상 또는 감소된 젖산 수치)을 달성할 수 있도록 평균 동맥압(MAP)을 목표로 하십시오(그림 2).
• 혈압, 젖산, 중심정맥산소증(ScvO2) 또는 정맥혈 산소분압(SvO2)이 충분하다면 33°C의 저체온 치료(TTM) 중 서맥은 치료하지 않고 그대로 둘 수 있습니다. 그렇지 않은 경우 목표 체온을 높이는 것을 고려하되, 36°C를 넘지 않도록 하십시오.
• 환자 개개인의 혈관 내 용적, 혈관 수축 또는 근육 수축 필요성에 따라 수액, 노르에피네프린 및/또는 도부타민을 이용한 유지 관류를 시행합니다.
• 심실 부정맥과 관련된 저칼륨혈증을 피해야 합니다.
• 수액 보충, 근육 수축 및 혈관 활성 요법이 효과가 없을 경우, 좌심실 기능 부전으로 인한 지속적인 심인성 쇼크 치료를 위해 기계적 순환 보조 장치(예: 대동맥 내 풍선 펌프, 좌심실 보조 장치 또는 동정맥 체외막 산소 공급)를 고려할 수 있습니다. 최적의 치료에도 불구하고 혈역학적으로 불안정한 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자에서 심실 빈맥(VT) 또는 심실 세동(VF)이 재발하는 경우에도 좌심실 보조 장치 또는 체외 혈관내 산소 공급을 고려해야 합니다.
3. 운동 기능 (신경 회복 최적화)
발작을 제어하다
• 임상적 경련을 보이는 환자의 뇌파 이상 진단 및 치료 반응 모니터링을 위해 뇌전도(EEG) 검사를 권장합니다.
• 심정지 후 발작 치료를 위해 진정제와 함께 레베티라세탐 또는 발프로산나트륨을 1차 항경련제로 권장합니다.
• 심정지 환자에게 일상적인 발작 예방 요법을 사용하지 않는 것을 권장합니다.
온도 조절
• 병원 밖 심정지 또는 병원 내 심정지(초기 심장 리듬에 관계없이)에 반응하지 않는 성인의 경우, 목표 체온 조절(TTM)을 권장합니다.
• 목표 온도를 32~36°C 사이의 일정한 값으로 최소 24시간 동안 유지하십시오.
• 혼수상태가 지속되는 환자의 경우, 자발순환회복 후 최소 72시간 동안 발열(37.7°C 초과)을 피해야 합니다.
• 응급 상황에서 체온을 낮추기 위해 차가운 용액을 정맥 주사하지 마십시오. 일반 중환자 관리 - 속효성 진정제 및 오피오이드 사용.
• 저체온 요법을 받는 환자에게는 신경근 차단제의 일상적인 사용을 피하지만, 저체온 요법 중 심한 오한이 발생하는 경우에는 고려될 수 있습니다.
• 심정지 환자에게는 스트레스성 궤양 예방 조치가 일상적으로 제공됩니다.
• 심부정맥혈전증 예방.
• 如果需要, 使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10mmol/L(140-180mg/dL), 避免低血糖(<4.0mmol/L(<70mg/dL)).
• 저체온 치료(TTM) 중에는 저속으로 경장 영양 공급(영양 공급)을 시작하고, 필요에 따라 재가온 후 속도를 높이십시오. 목표 체온을 36°C로 설정하는 경우, TTM 중 경장 영양 공급 속도를 더 일찍 높일 수 있습니다.
• 예방적 항생제의 일상적인 사용은 권장하지 않습니다.
4. 기존 예측 방식
일반 지침
• 심정지 후 소생술을 시행한 후 의식이 없는 환자에게는 예방적 항생제 투여를 권장하지 않으며, 환자의 가족에게 정보를 제공하고 임상의가 환자의 의미 있는 신경학적 회복 가능성을 바탕으로 치료 목표를 설정할 수 있도록 임상 검사, 전기생리학, 생체지표 및 영상 검사를 통해 신경학적 예후를 평가해야 합니다(그림 3).
• 단일 예측 모델로는 100% 정확한 예측이 불가능합니다. 따라서 다중 모달 신경망 예측 전략을 권장합니다.
• 신경학적 예후 불량을 예측할 때는 잘못된 비관적 예측을 피하기 위해 높은 특이도와 정확도가 요구됩니다.
• 임상 신경학적 검사는 예후를 판단하는 데 필수적입니다. 지나치게 비관적인 예측을 피하기 위해, 임상의는 진정제 및 기타 약물로 인해 발생할 수 있는 검사 결과의 혼란 요인을 최소화해야 합니다.
• 저체온 치료(TTM)를 받는 환자에게는 매일 임상 검진이 권장되지만, 최종 예후 평가는 체온 상승 후에 실시해야 합니다.
• 임상의는 예후가 좋지 않을 것으로 예측되는 검사 결과를 치료 결정, 특히 생명 유지 치료와 관련하여 사용할 때 발생하는 자기 유도적 예언 편향의 위험성을 인지해야 합니다.
• 신경예후지수 검사의 목적은 저산소성 허혈성 뇌손상의 심각도를 평가하는 것입니다. 신경예후는 개인의 회복 가능성을 논의할 때 고려해야 할 여러 측면 중 하나입니다.
다중 모델 예측
• 예후 평가는 주요 교란 요인(예: 잔류 진정, 저체온증)을 배제한 후에만 수행되는 정확한 임상 검사로 시작해야 합니다(그림 4).
• 교란 변수가 없는 경우, 72시간 이내에 ROSC ≥ M≤3인 혼수 상태 환자는 다음 예측 인자 중 두 가지 이상이 나타나면 예후가 좋지 않을 가능성이 높습니다: 72시간 이상 동공 각막 반사 소실, 24시간 이상 양측 N20 체성감각유발전위(SSEP) 소실, 24시간 이상 고등급 뇌파 소실, 48시간 및/또는 72시간 동안 특이 신경세포 에놀라제(NSE) 수치 60μg/L 초과, 72시간 이내 상태성 근간대경련, 또는 미만성 뇌 CT, MRI 및 광범위한 저산소성 손상. 이러한 징후의 대부분은 ROSC 후 72시간 이전에 기록될 수 있지만, 그 결과는 임상적 예후 평가 시점에만 확인할 수 있습니다.
임상 검사
• 임상 검사는 진정제, 오피오이드 또는 근육 이완제의 영향을 받을 수 있습니다. 잔류 진정 효과로 인한 혼란 가능성을 항상 고려하고 배제해야 합니다.
• 심폐소생술 후 72시간 이상 혼수상태에 있는 환자의 경우, 다음 검사 결과는 신경학적 예후 악화를 예측하는 데 도움이 될 수 있습니다.
• 자발순환회복 후 72시간 이상 혼수상태에 있는 환자의 경우, 다음과 같은 검사를 통해 신경학적 예후 악화를 예측할 수 있습니다.
- 양측 동공 표준 빛 반사 부재
– 정량적 동공측정법
- 양측 각막 반사 소실
- 96시간 이내 근간대경련, 특히 72시간 이내 국소 근간대경련
또한, 간대성 경련이 있는 경우 뇌파 검사를 시행하여 관련 간질형 활동을 감지하거나 배경 반응 또는 연속성과 같은 신경학적 회복 가능성을 시사하는 뇌파 징후를 확인하는 것이 좋습니다.
신경생리학
• 심정지 후 의식을 잃은 환자에게는 뇌파 검사(EEG)를 시행합니다.
• 악성도가 매우 높은 뇌파 패턴에는 주기적 방전이 있거나 없는 억제 배경 및 버스트 억제가 포함됩니다. 이러한 뇌파 패턴은 저체온 치료 종료 후 및 진정 후 예후 불량의 지표로 활용할 것을 권장합니다.
• 심폐소생술 후 72시간 이내에 뇌파 검사에서 명확한 발작이 나타나는 것은 예후가 좋지 않음을 시사합니다.
• 심정지 후 뇌파 검사에서 배경 반응이 나타나지 않는 것은 예후가 좋지 않음을 나타내는 지표입니다.
• 양측 체성감각 자극으로 인한 대뇌 피질 N20 전위 소실은 심정지 후 예후 불량의 지표이다.
• 뇌파검사(EEG) 및 체성감각유발전위(SSEP) 결과는 임상검사 및 기타 검사 결과와 함께 고려되는 경우가 많습니다. 체성감각유발전위 검사를 시행할 때는 신경근 차단제 투여 여부를 고려해야 합니다.
바이오마커
• 심정지 후 예후 예측을 위해 다양한 NSE 측정값을 다른 방법과 함께 사용하십시오. 24~48시간 또는 72시간 후의 수치가 높고, 특히 48~72시간 후의 수치가 높으면 예후가 좋지 않음을 나타냅니다.
영상
• 관련 연구 경험이 있는 센터에서 다른 예측 변수와 함께 뇌 영상 연구를 활용하여 심정지 후 신경학적 예후 불량을 예측합니다.
• 뇌 CT에서 회백질 비율의 현저한 감소 또는 뇌 MRI에서 광범위한 확산 제한으로 나타나는 전반적인 뇌부종의 존재는 심정지 후 신경학적 예후가 좋지 않음을 예측합니다.
• 영상 소견은 신경학적 예후를 예측하기 위해 다른 방법들과 함께 고려되는 경우가 많습니다.
5. 생명 유지 치료를 중단하십시오
• 생명 유지 치료 중단(WLST)의 예후 평가 및 신경학적 회복에 대한 별도 논의; WLST 결정은 뇌 손상 외에도 연령, 동반 질환, 전신 장기 기능 및 환자 선택과 같은 측면을 고려해야 합니다.
심정지 후 의사소통 및 장기 예후에 충분한 시간을 할애해야 합니다.
팀 내 치료 수준은 환자의 신체적 및 비친척적 기능 평가를 결정하고 가족과 함께 평가를 수행합니다. 퇴원 전 신체 장애에 대한 재활 필요성을 조기에 발견하고 필요한 경우 재활 서비스를 제공합니다. (그림 5)
• 심정지 생존자 전원에 대해 퇴원 후 3개월 이내에 다음과 같은 후속 방문을 계획합니다.
- 1. 인지 문제 선별 검사를 실시합니다.
2. 기분 장애 및 피로도를 확인합니다.
3. 생존자와 가족에게 정보와 지원을 제공합니다.
6. 장기 기증
• 장기 기증에 관한 모든 결정은 현지 법률 및 윤리적 요건을 준수해야 합니다.
• ROSC를 달성하고 신경학적 사망 기준을 충족하는 환자의 경우 장기 기증을 고려해야 합니다(그림 6).
• 혼수상태로 인공호흡기를 사용 중인 환자 중 신경학적 사망 기준을 충족하지 않는 경우, 생명 유지 치료를 시작하고 생명 유지 장치를 중단하기로 결정했다면 순환 정지 시점에 장기 기증을 고려해야 합니다.
게시 시간: 2024년 7월 26일